13 Responses

  1. Luuk
    Luuk at | | Reply

    Dat was ook mijn eerste gedachte. Als je op zo’n simpele wijze duizenden doden op jaarbasis kunt ‘besparen’, dan moet er in het verleden bij operaties toch sprake zijn geweest van zwaar verwijtbare onzorgvuldigheid? Of ben ik nu gek?

  2. Terrebel
    Terrebel at | | Reply

    Onbestaanbaar dit! Maar ja, nu ga je dus krijgen dat verpleegkundigen uit “tijdgebrek” maar gewoon overal een vinkje zetten. Sterker nog: er zullen formulieren worden afgedrukt waarbij in elk hokje een vinkje staat. Al si het maar op die arme verpleegkundigen tijd te bespraken…Let maar op…

  3. Frans54
    Frans54 at | | Reply

    Hart van Nederland heeft dit bericht ook opgepikt en weet te vertellen dat het om 750 resp 375 patiënten gaat. Dat zou het natuurlijk niet minder erg maken. Dat HvN de boel met deze blunder behoorlijk afzwakt vind ik echter wel bijzonder kwalijk van ze.

  4. Irene
    Irene at | | Reply

    Tja, zoiets als Terrebel dacht, dat dacht ik dus ook. Daar heeft men toch geen tijd voor, en bovendien wordt zo een checklist op den duur ook weer zo’n ‘standard procedure’ wat men uit de losse pols achteraf maar ff invult… 🙁

  5. Peter
    Peter at | | Reply

    In snap ook niet waarom er een checklist moet worden toegevoegd aan de toch al knappe hoeveelheid richtlijnen, protocollen, werkinstructies en formuluieren die nu al worden gehanteerd. Ik vermoed dat de omschrijving van dat lijstje is gedaan door een woordvoerder, die de pers in Jip en Janneke taal de noviteit wilde uitleggen.

    Feit is dat elke chirurg niet alleen tevreden is als de operatie in technische zin is geslaagd, maar ook als de kwaal er mee verholpen is, of zodanig verbeterd dat er beter mee te leven valt, en zeker als er een leven mee is gered.
    Balen dus als er toch mensen overlijden. De gangbare praktijk om dat te vebeteren is dat eerst de professionals zelf wordt gevraagd of zij “verbeterpunten” weten. Helaas wordt die infoirmatie te vaak gekoppeld aan de wens van directie en besturen het imago op te krikken. Een extern bureau brengt dat dus bij elkaar, een communicitatiedeskundige mag de boel naar buiten regisseren en hoppa, je krijgt de ophef die nu in het nieuws circuleert, dat wordt verzorgt door journalisten die soms iets te onzorgvuldig vragen stellen, feiten checken en rapporteren.

    Gevolg? Het publiek begrijpt het niet, de mensen op de werkvloer zelf snappen het ook niet meer en de (aspirant)patiënten verliezen het vertrouwen.

    Sorry voor de lange reactie, maar ik weet nog wel een checklist:
    1. is er voldoende personeel, 2. is dat personeel voldoende bekwaam, 3. is er voldoende geld, 4. is de expertise van de werkvloer opgenomen in de nieuwe checklist, 5. is gegarandeert dat fouten niet door een gebrekkige organisatie kunnen worden veroorzaakt?

  6. Peter
    Peter at | | Reply

    @Cinner: Helemaal mee eens. Iedereen moet gewoon het werk goed doen. En verder (bij voorbaat excuus voor de lange reactie):
    Nu ik die lijst zie: die ken ik! Wat ik op de afbeelding bij RTL zag, heb ik ook gezien toen ik voor een operatie werd ondervraagd door een verpleegster die de intake verzorgde. Het was de 4e keer dat ik dezelfde vragen moest beantwoorden (in het vooronderzoek ook al 3x). Toen ik zei dat men al die informatie toch al had, werd gezegd dat het standaard is om alles herhaaldelijk te checken. Dat was in 2009. Dus ondanks een alo bestaande, uitgebreide checklist gaan er toch 3750 mensen dood door fouten in de procedures?

    Ik verwijs naar 2 dingen: de manier waarop dit soort protocollen en documenten tot stand komt èn hoe de organisatie is opgezet (personeel, middelen, geld, etc.).
    Is het een onbenullige vraag of het om de juiste patiënt gaat? Nee. Niet in drukke en overvolle ziekenhuizen. Ik werk op een plek waar dagelijks maar 150 mensen over de vloer komen. Dat zijn elke dag weer andere mensen. Maar ze kunnen alleen naar binnnen als ze een bezoekerspas hebben, dus bij ons geregistreerd staan (we hebben bijna 900 ingeschrevenen) . Toch is het een keer voorgekomen dat een incident op de verkeerde naam is gerapporteerd. Daar balen we allemaal vreselijk van, ook al was de fout enigzins begrijpelijk omdat de persoon in kwestie een valse identiteit had opgegeven.

    Vijf jaar geleden kwamen er zo’n 90 mensen dagelijks binnen (ruim 600 ingeschreven) en elke collega kende iedereen bij naam en dossier. Nu hebben we drie collega’s minder (bezuinigingen!) en ligt het maken van een bezoekerspas al een half jaar plat, nadat er op een ander computersysteem is overgegaan. We vragen elke week om herstel van de techniek, het is nog niet gerepareerd. Ondertussen komen er gemiddeld twee nieuwe bezoekers per week bij.

    Het is maar een kleinigheid vergeleken bij een veel complexere toestand als een ziekenhuis. Maar ik begrijp wel waarom er snel een fout gemaakt kan worden. Hoe goed kan zelfs een ervaren en uiterst professionele kracht werken, als die ruim 8 uur van minuut tot minuut superalert moet zijn, een grote hoevelheid aan regeltjes en protocollen moet onthouden en met steeds minder collega’s hetzelfde werk en een groeiend aantal patiënten moet helpen?
    En zeker, er is personeel dat de kantjes er af loopt of slordig werkt. Hetgeen vaak wordt opgevangen door de collega’s die werk hun werk goed doen (= dus extra werk). Dus: mijn werkgever moet er voor zorgen dat er voldoende en de juiste mensen worden aangenomen, tekort schietende collega’s aangepakt worden, mijn organisatorische en technische ondersteuning goed werkt en adequaat reageren op de vragen en opmerkingen die van de werkvloer komen.

    Overigens: elke fout is er een teveel, maar het artikel stelt wel dat het in 98,5% van de operaties wel goed gaat. Nu nog die 1,5% in orde krijgen. Daar gaan de mensen op de werkvloer in zorginstellingen wel voor. Als onbenullige vragen helpen, dan moet dat maar.

  7. Peter
    Peter at | | Reply

    Oh, nog wat. Onbenullig lijkende vragen op een chechklist, wil nog niet zeggen dat die 1,5% overlijdt aan ombenullige fouten.

  8. HenK
    HenK at | | Reply

    Waarom niet meteen een chip met alle relevante informatie op het polsbandje ?
    Niet iedereen is vlak voor een operatie “goed bij de les” en de inhoud van de chip kan ook tijdens de operatie duidelijk in beeld blijven voor iedereen die erbij betrokken is (voor de chirurg zijn weer andere dingen belangrijk dan voor de anesthesist).

    Van alweer even geleden kan ik me herinneren dat bij iemand het verkeerde been was afgezet (“dat was er ook slecht aan toe…”), maar dat schijnt tegenwoordig minder/niet meer voor te komen. Een kwestie van een “aantekening” op het te verwijderen been voor de operatie… Tsja…
    Mensen maken fouten; artsen zijn mensen; …….

  9. Peter
    Peter at | | Reply

    @Cinner: nou, massaal naar het Binnenhof gebeurt zelden, juist omdat werken met patiënten dat niet toelaat. En alleen klagen achter de schermen? Ik heb wat verder gezocht en vond de achtergrond van de totstandkoming van de lijst. Juist de ziekenhuizen en de artsen en verpleegkundigen zochten naar manieren om tot betere prstaties te komen. Daarom zijn er een onderzoeken uitgevoerd, die resulteerden in deze oplossing. Onderzoeken die aantoonden dat nederland het overigens beter deed dan overige Europese landen.
    Er bestaat trouwens al veel langer een soortgelijke, maar kleinere lijst, opgesteld door de World Health Organization. Blijkbaar wil men het in Nederland nog beter aanpakken en is deze lijst, ontstaan door input van ziekenhuismedewerkers, een van de middelen.

    Ik vind wel dat je groot gelijk hebt. Onbenullige fouten zouden niet voor moeten komen en ogenschijnlijk onbenullige lijstjes dus ook niet. Maar ja, zoals Henk hierboven al zei, artsen zijn mensen. Gelukkig werken veel mensen in een beroep waar een onbenullige fout minder vreseleijk gevolgen heeft.

Please comment with your real name using good manners.

Leave a Reply