De invoering van een checklist bij een ziekenhuisopname kan duizenden levens redden. (…) Jaarlijks worden in Nederland 500.000 mensen geopereerd. 7500 patiënten overleven de operatie niet, ze overlijden tijdens of na de ziekenhuisopname. Door de nieuwe checklist daalt het aantal doden met de helft naar 3750. (…) Ziekenhuizen in de hele wereld hebben al belangstelling getoond voor de nieuwe werkwijze. De inspectie voor de gezondheidszorg wil dat alle Nederlandse ziekenhuizen het overnemen.(Bron)
Dat mag dan wel een bijzondere checklist zijn, dacht ik nog. Maar nee, het blijkt om imbeciel simpele vragen te gaan. Zoals: ‘Gaat het om de juiste patiënt?’, ‘Weten we waaraan hij/zij wordt geopereerd?’, ‘Zijn er allergieën?’.
De mevrouw op het nieuws stond vol trots te vertellen over dit nieuw uitgevonden wiel wat duizenden mensen het leven gaat redden. Ik kon me alleen in shock afvragen wat de mensheid toch in hemelsnaam mankeert. De zorg inclusief die mevrouw moet zich toch kapot schamen dat voorheen maar wat uit het blote hoofd gedaan werd! En vooral dat nu blijkt dat door dat aanrommelen elk jaar 3750 mensen totaal overbodig dood zijn gegaan?!
Laat de Kamervragen maar komen …
Luuk
Dat was ook mijn eerste gedachte. Als je op zo’n simpele wijze duizenden doden op jaarbasis kunt ‘besparen’, dan moet er in het verleden bij operaties toch sprake zijn geweest van zwaar verwijtbare onzorgvuldigheid? Of ben ik nu gek?
Terrebel
Onbestaanbaar dit! Maar ja, nu ga je dus krijgen dat verpleegkundigen uit “tijdgebrek” maar gewoon overal een vinkje zetten. Sterker nog: er zullen formulieren worden afgedrukt waarbij in elk hokje een vinkje staat. Al si het maar op die arme verpleegkundigen tijd te bespraken…Let maar op…
Frans54
Hart van Nederland heeft dit bericht ook opgepikt en weet te vertellen dat het om 750 resp 375 patiënten gaat. Dat zou het natuurlijk niet minder erg maken. Dat HvN de boel met deze blunder behoorlijk afzwakt vind ik echter wel bijzonder kwalijk van ze.
CiNNeR
@Luuk: ik vindt je helemaal niet gek, de wereld is gek!
@Terrebel: vrees dat je daar nog wel eens gelijk in zou kunnen krijgen.
@frans: ja, het is wel een enorm verschil en een verschrikkelijk moment voor een slordigheidje.
Irene
Tja, zoiets als Terrebel dacht, dat dacht ik dus ook. Daar heeft men toch geen tijd voor, en bovendien wordt zo een checklist op den duur ook weer zo’n ‘standard procedure’ wat men uit de losse pols achteraf maar ff invult… 🙁
Peter
In snap ook niet waarom er een checklist moet worden toegevoegd aan de toch al knappe hoeveelheid richtlijnen, protocollen, werkinstructies en formuluieren die nu al worden gehanteerd. Ik vermoed dat de omschrijving van dat lijstje is gedaan door een woordvoerder, die de pers in Jip en Janneke taal de noviteit wilde uitleggen.
Feit is dat elke chirurg niet alleen tevreden is als de operatie in technische zin is geslaagd, maar ook als de kwaal er mee verholpen is, of zodanig verbeterd dat er beter mee te leven valt, en zeker als er een leven mee is gered.
Balen dus als er toch mensen overlijden. De gangbare praktijk om dat te vebeteren is dat eerst de professionals zelf wordt gevraagd of zij “verbeterpunten” weten. Helaas wordt die infoirmatie te vaak gekoppeld aan de wens van directie en besturen het imago op te krikken. Een extern bureau brengt dat dus bij elkaar, een communicitatiedeskundige mag de boel naar buiten regisseren en hoppa, je krijgt de ophef die nu in het nieuws circuleert, dat wordt verzorgt door journalisten die soms iets te onzorgvuldig vragen stellen, feiten checken en rapporteren.
Gevolg? Het publiek begrijpt het niet, de mensen op de werkvloer zelf snappen het ook niet meer en de (aspirant)patiënten verliezen het vertrouwen.
Sorry voor de lange reactie, maar ik weet nog wel een checklist:
1. is er voldoende personeel, 2. is dat personeel voldoende bekwaam, 3. is er voldoende geld, 4. is de expertise van de werkvloer opgenomen in de nieuwe checklist, 5. is gegarandeert dat fouten niet door een gebrekkige organisatie kunnen worden veroorzaakt?
CiNNeR
@Irene: ja idd Eigenlijk zou niets in de zorg ‘standaard’ en ‘automatisch’ moeten worden maar goed, het gebeurd dus.
@Peter: “Ik vermoed dat de omschrijving van dat lijstje is gedaan door een woordvoerder, die de pers in Jip en Janneke taal de noviteit wilde uitleggen.”
Nou nee, je kan de lijst even op zoeken en tot je schrik vaststellen dat het geen Jip en Janneke taal is, maar om een Jip en Janneke checklist gaat.
Ben het ook niet met je eens dat je nu verwijst naar problemen als tekort aan personeel etcetera. Wanneer gaan we eindelijk eens de mensen die de fouten maken, verantwoordelijk stellen? Gaan we eens verwachten dat mensen die specifiek werk doen, dat ook goed doen? We hebben het hier wel over 3750 doden per jaar door volslagen onbenullige fouten.
Peter
@Cinner: Helemaal mee eens. Iedereen moet gewoon het werk goed doen. En verder (bij voorbaat excuus voor de lange reactie):
Nu ik die lijst zie: die ken ik! Wat ik op de afbeelding bij RTL zag, heb ik ook gezien toen ik voor een operatie werd ondervraagd door een verpleegster die de intake verzorgde. Het was de 4e keer dat ik dezelfde vragen moest beantwoorden (in het vooronderzoek ook al 3x). Toen ik zei dat men al die informatie toch al had, werd gezegd dat het standaard is om alles herhaaldelijk te checken. Dat was in 2009. Dus ondanks een alo bestaande, uitgebreide checklist gaan er toch 3750 mensen dood door fouten in de procedures?
Ik verwijs naar 2 dingen: de manier waarop dit soort protocollen en documenten tot stand komt èn hoe de organisatie is opgezet (personeel, middelen, geld, etc.).
Is het een onbenullige vraag of het om de juiste patiënt gaat? Nee. Niet in drukke en overvolle ziekenhuizen. Ik werk op een plek waar dagelijks maar 150 mensen over de vloer komen. Dat zijn elke dag weer andere mensen. Maar ze kunnen alleen naar binnnen als ze een bezoekerspas hebben, dus bij ons geregistreerd staan (we hebben bijna 900 ingeschrevenen) . Toch is het een keer voorgekomen dat een incident op de verkeerde naam is gerapporteerd. Daar balen we allemaal vreselijk van, ook al was de fout enigzins begrijpelijk omdat de persoon in kwestie een valse identiteit had opgegeven.
Vijf jaar geleden kwamen er zo’n 90 mensen dagelijks binnen (ruim 600 ingeschreven) en elke collega kende iedereen bij naam en dossier. Nu hebben we drie collega’s minder (bezuinigingen!) en ligt het maken van een bezoekerspas al een half jaar plat, nadat er op een ander computersysteem is overgegaan. We vragen elke week om herstel van de techniek, het is nog niet gerepareerd. Ondertussen komen er gemiddeld twee nieuwe bezoekers per week bij.
Het is maar een kleinigheid vergeleken bij een veel complexere toestand als een ziekenhuis. Maar ik begrijp wel waarom er snel een fout gemaakt kan worden. Hoe goed kan zelfs een ervaren en uiterst professionele kracht werken, als die ruim 8 uur van minuut tot minuut superalert moet zijn, een grote hoevelheid aan regeltjes en protocollen moet onthouden en met steeds minder collega’s hetzelfde werk en een groeiend aantal patiënten moet helpen?
En zeker, er is personeel dat de kantjes er af loopt of slordig werkt. Hetgeen vaak wordt opgevangen door de collega’s die werk hun werk goed doen (= dus extra werk). Dus: mijn werkgever moet er voor zorgen dat er voldoende en de juiste mensen worden aangenomen, tekort schietende collega’s aangepakt worden, mijn organisatorische en technische ondersteuning goed werkt en adequaat reageren op de vragen en opmerkingen die van de werkvloer komen.
Overigens: elke fout is er een teveel, maar het artikel stelt wel dat het in 98,5% van de operaties wel goed gaat. Nu nog die 1,5% in orde krijgen. Daar gaan de mensen op de werkvloer in zorginstellingen wel voor. Als onbenullige vragen helpen, dan moet dat maar.
Peter
Oh, nog wat. Onbenullig lijkende vragen op een chechklist, wil nog niet zeggen dat die 1,5% overlijdt aan ombenullige fouten.
CiNNeR
@Peter: Het punt wat ik wilde maken in dit stuk is: Als het zo is dat een simpele checklist voorheen niet of niet voldoende werd gehanteerd en het wel hanteren van juist simpele vragen, 3700 minder doden oplevert, dan moet de zorg niet opgetogen staan te vertellen maar zich diep staan schamen. Omdat het betekent dat mensen zijn overleden door het nalaten van stellen van simpele vragen (en niet vanwege ingewikkelde en complexe handelingen die verkeerd gaan).
Dat jou wel veel vragen bij herhaling werden gesteld in het ziekenhuis, is mooi. Maar over het algemeen genomen worden die vragen dus niet of te weinig gesteld. Waarbij het niet alleen gaat om vragen aan de patiënt, maar juist ook het even nagaan van gegevens, welke patiënt, zijn er allergieën, welke medicijnen en doseringen zijn er nodig etcetera.
Dat daar naast meer problemen spelen als onderbezetting, slechte organisatie en meer, zal gerust waar zijn. Alleen is dat nog altijd geen reden om fouten te gaan maken of makkelijker aan te kijken tegen gemaakte fouten. Het gaat hier niet om verlies van geld of middelen of om ergernissen, het gaat om de gezondheid van patiënten en in vele gevallen gaat het letterlijk om leven en dood. Je wil als patiënt niet horen dat je lever niet meer werkt omdat het verplegend personeel het nu eenmaal te druk heeft. Je wil als nabestaanden niet horen dat een geliefd persoon is overleden omdat een verpleegster per ongeluk tien keer de noodzakelijke dosering van een middel heeft toegediend.
Om toch in te gaan op de problemen die je schetst: Waarom is er dan niet meer protest? Waarom wordt er dan niet gestaakt, gedemonstreerd, petities aangeboden, het Binnenhof bezet, de media massaal gezocht of op andere manier uiting gegeven aan alle onvrede en onmogelijkheden die nu spelen? Wat is dat nu voor keuze, lijdzaam gebukt gaan, achter de schermen klagen over het management en de patiënt duperen??
HenK
Waarom niet meteen een chip met alle relevante informatie op het polsbandje ?
Niet iedereen is vlak voor een operatie “goed bij de les” en de inhoud van de chip kan ook tijdens de operatie duidelijk in beeld blijven voor iedereen die erbij betrokken is (voor de chirurg zijn weer andere dingen belangrijk dan voor de anesthesist).
Van alweer even geleden kan ik me herinneren dat bij iemand het verkeerde been was afgezet (“dat was er ook slecht aan toe…”), maar dat schijnt tegenwoordig minder/niet meer voor te komen. Een kwestie van een “aantekening” op het te verwijderen been voor de operatie… Tsja…
Mensen maken fouten; artsen zijn mensen; …….
Peter
@Cinner: nou, massaal naar het Binnenhof gebeurt zelden, juist omdat werken met patiënten dat niet toelaat. En alleen klagen achter de schermen? Ik heb wat verder gezocht en vond de achtergrond van de totstandkoming van de lijst. Juist de ziekenhuizen en de artsen en verpleegkundigen zochten naar manieren om tot betere prstaties te komen. Daarom zijn er een onderzoeken uitgevoerd, die resulteerden in deze oplossing. Onderzoeken die aantoonden dat nederland het overigens beter deed dan overige Europese landen.
Er bestaat trouwens al veel langer een soortgelijke, maar kleinere lijst, opgesteld door de World Health Organization. Blijkbaar wil men het in Nederland nog beter aanpakken en is deze lijst, ontstaan door input van ziekenhuismedewerkers, een van de middelen.
Ik vind wel dat je groot gelijk hebt. Onbenullige fouten zouden niet voor moeten komen en ogenschijnlijk onbenullige lijstjes dus ook niet. Maar ja, zoals Henk hierboven al zei, artsen zijn mensen. Gelukkig werken veel mensen in een beroep waar een onbenullige fout minder vreseleijk gevolgen heeft.
CiNNeR
@Henk Niet eens zo’n slecht idee Al denk ik dat mensen het misschien niet zouden willen ivm privacy en bescherming van gegevens
Dat het mensenwerk is, is zeker waar. Maar zo makkelijk doen over 3700 dodelijke fouten per jaar vind ik toch wat veel
@Peter: Het gaat er om dat mensen zich de simpele vragen niet eerder voldoende stelden en dan nu doen alsof ze het wiel hebben uitgevonden. Het is leuk en aardig dat je het positieve wil bekijken, dat mensen aan de hand van de lijst de vragen wel gaan stellen en de wereld een stukje mooier kan worden. Daarmee ga je echter in mijn ogen voorbij aan het feit dat mensen met zulke verantwoordelijke banen dat niet deden en dat dat aardig wat mensenlevens heeft gekost. Dat er in de zorg zo onzorvuldig gewerkt wordt her en der, is wel een zorgelijk feit en voorspelt helemaal niet zoveel goeds voor de toekomst.
Wat je verder vertelt over de achtergrond van de lijst, geeft precies aan wat ik al zei: het blijft achter de schermen. Eerder wisten we niet dat minieme foutjes dusdanig veel gemaakt werden dat het 3700 mensne pj het leven heeft gekost (dan hebben we het nog niet over mensen die letsel hebben over gehouden of complicaties kregen), dat horen we nu met de bekendmaking van de resultaten van het onderzoek.
En frapant. Specialisten die minder gaan verdienen, apohekers die mnder gaan verdienen, huisartsen die mnder gaan verdienen, dan volgt er wel een media campagne, protest en de gang naar het Binnenhof. Maar gaat het om patiënen, dan kan er geen zondagsdienst gedraaid worden om in protest te komen. Typisch, niet?